Giriş

Varicella-zoster virüsünün (VZV) neden olduğu suçiçeği yüksek düzeyde enfektivitesi olan bir enfeksiyon hastalığıdır. Herpes zoster (HZ) ise dorsal kök gangliyonlarında latent olarak kalan varisella zoster virüsünün reaktivasyonu ile oluşur. HZ, suçiçeği enfeksiyonu veya suçiçeği aşısından sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. HZ insidansı yaşla birlikte artar, ancak yaşamın ilk yılında (veya in-utero) suçiçeği geçiren çocuklarda erken yaşlarda da gelişebilir. Malignensi ve organ transplantasyonu gibi immünosüpresyon durumlarında görülme ihtimali artar (1). Bu retrospektif çalışmanın amacı polikliniğe başvuran ve çocukluk çağında HZ tanısı alan hastaların değerlendirilmesidir.

Yöntemler

Ağrı Devlet Hastanesi Dermatoloji Kliniğine Mart 2014-Kasım 2015 tarihleri arasında başvuran 12 yaş altında HZ tanısı konulan hastalar retrospektif olarak değerlendirmeye alınmıştır. Hastaların demografik bulguları, suçiçeği geçirme öyküleri, tutulan dermatomları, subjektif şikayetleri, immünosüpresyon durumu, hemogram, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) düzeyleri, tedaviye yanıtları ve oluşan komplikasyonlar retrospektif olarak incelenmiştir.

Bulgular

Çalışma grubunu 22 kız (hastaların %46’sı) ve 26 erkek hasta (hastaların %54’ü) oluşturmaktaydı. Ortalama yaş 5,9’du. Hastalardan 5’i 0-1 yaş arasında (yaş ortalaması 7,6 ay), 19’u 1-5 yaş arasında (yaş ortalaması 2,7 yıl), 24’ü ise 6-12 yaş arasındaydı (yaş ortalaması 9,5 yıl). Sıfır-bir yaş aralığında tanı konulan en küçük hasta 5 aylıktı; 2 hasta 7 aylık, 1 hasta 9 aylık, 1 hasta ise 10 aylıktı (Resim 1). Kırk sekiz hastanın 20’sinde suçiçeği geçirme öyküsü alındı; bu hastaların 8’i yaşamın ilk yılında suçiçeği geçirmişti. Altı annede gebelik sırasında suçiçeği geçirme öyküsü, 3 annede ise suçiçeği geçiren kişilerle aynı ortamda bulunma öyküsü alındı. Gebeliği sırasında HZ geçiren anne mevcut değildi. Hastaların hiçbirine suçiçeği aşısı uygulanmamıştı.

Tutulum dağılımında kraniyal: 4 hasta, servikal: 9 hasta, torakal: 14 hasta, lumbosakral: 17 hasta (17 hastanın 6’sında sakral, 1 hastada ise inguinal tutulum), femoral: 4 hasta mevcuttu (Grafik 1) (Resim 1-3). Hastaların 36’sında tek dermatom, 11’inde iki dermatom, 1 hastada ise üç dermatom tutulumu vardı. Yirmi altı hastada sağ taraf lokalizasyonu, 22 hastada sol taraf lokalizasyonu mevcuttu.

Bir hastada nefrotik sendrom nedeniyle 4 aydır, 5 hastada astım atakları nedeniyle aralıklı sistemik kortikosteroid kullanım öyküsü vardı. Bir hasta nöroblastom, 2 hasta ise lösemi nedeniyle takip edilmekteydi. Malignite yönünden takipte olan hastalar ile kortikosteroid tedavisi alan hastaların hepsi 6-12 yaş grubu aralığındaydı.

Kırk sekiz hastanın 39’unda yanma-batma-kaşıntı hissi belirgin olup ve bu hastaların 10’unda ayrıca hafif ağrı şikayeti vardı. Dokuz hastada ise herhangi bir subjektif yakınma yoktu. Hastaların tümünde hemogram, ESR ve CRP değerleri normal olarak bulundu.

İlk 3 günde hastaneye başvuran 37 hastaya 20-40 mg/kg/gün 4 eşit doza bölünmüş oral asiklovir tedavisi başlandı. Bir hastada başvuru sırasında, 1 hastada ise tanıdan 4 gün sonra periferik fasial paralizi tespit edilerek Ramsey-Hunt sendromu (Resim 4) tanısı konuldu, bu hastalar kulak burun boğaz hastalıkları bölümü ile konsülte edilerek tedavilerine oral kortikosteroid tedavisi eklendi. Ramsey-Hunt sendromu gelişen 2 hasta dışında komplikasyon gelişen hasta yoktu ve hiçbir hastada da postherpetik nevralji gözlenmedi.

Tartışma

Suçiçeği enfeksiyonu daha sıklıkla çocukluk çağında görülebilen bir enfeksiyon hastalığıdır. HZ suçiçeği enfeksiyonundan sonra dorsal kök ganglionlarında latent kalan VZV’nin reaktivasyonu ile oluşur. Reaktivasyon genellikle ileri yaşlarda VZV spesifik hücresel bağışıklığın kaybı ile ilişkilidir (1). Kemoterapi gören hastalarda ve immün yetmezlik virüsü (HIV) ile enfekte kişilerde HZ görülme sıklığı, hücresel immünitenin baskılanması ve T hücrelerinin fonksiyon kaybı nedeni ile artar (2). Sağlıklı erişkinlerde insidans 1,2-3,4/1000 arasında değişmektedir, 65 yaş üzerinde insidans 3,9-11,8/1000 olacak şekilde belirgin artış göstermektedir. On dört yaş altı çocuklarda insidans 0,45/1000’dir (3,4). İmmünosüpresyon durumlarında çocuklarda da HZ insidansı artar. Çok merkezli yapılan bir çalışmada HZ insidansı; kanser tanısı almış 18 yaşından küçük 4432 hastada 2,7/1000, 17,653 sağlıklı çocukta ise 0,2/1000 olarak bulunmuştur. Sağlıklı çocuklarda gözlenebilmesine rağmen immünosüpresyonun önemli predispozan faktör olabileceği, bu nedenle hastaların immünosüpresyon açısından araştırılması gerektiği ve kanser tanılı hastalarda HZ’in erken tanınıp tedavi verilmesinin önemli olduğu bu çalışmada vurgulanmıştır (5). Astımlı hastalarda da HZ insidansının artmış olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Astım ve HZ arasındaki potansiyel ilişkinin altında yatan mekanizma ise bilinmemektedir (6,7). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise 15 HZ hastasının 8’inde malignite ve organ transplantasyonuna bağlı immünosüpresyon olduğu bildirilmiştir (8). Bizim çalışmamızda 6 hastada immünosüpresyon mevcuttu; 1 hasta nefrotik sendrom nedeniyle 4 aydır, 5 hasta ise astım atakları nedeniyle aralıklı kortikosteroid tedavisi alan hastalardı.

HZ görülme yaşı hastanın suçiçeğini geçirdiği yaşla yakından ilişkilidir. In-utero dönemde annesi veya yaşamlarının ilk yılında kendisi suçiçeği geçiren veya suçiçeği ile enfekte kişilerle aynı ortamda bulunan çocuklarda 3,8 yıl içinde HZ gelişirken, yaşamın ilk yılından sonra suçiçeği geçiren çocuklarda ise bu süre 6,2 yıl olarak bildirilmiştir (9). Yaşamın erken dönemlerinde suçiçeği geçirmek çocuklarda VZV’ye karşı yeterli immünizasyonu sağlayamadığından çocukluk döneminde HZ gelişme riski artar (10). İnfantil HZ tanısı konulan hastaların %69’unda annenin gebeliği sırasında geçirdiği suçiçeği enfeksiyonunun neden olabileceği bildirilmektedir (11). Çalışmada infantil dönemde en küçüğü 5 aylık olan 5 hastaya HZ tanısı konuldu. Literatürde en küçük 18 günlük HZ tanısı konulmuş bebek hastaya rastlanmıştır (12). İnfantil HZ tanısı konulan hastalarda suçiçeği geçirme öyküsü yoktu, bu hastaların annelerinin 3’ünde gebeliği sırasında suçiçeği geçirme öyküsü, 1 annede ise suçiçeği geçirenlerle aynı ortamda bulunma öyküsü vardı. Çalışmada; gebeliği sırasında suçiçeği geçirmiş veya suçiçeği enfeksiyonu olan kişilerle temas öyküsü olan annelerden doğan çocukların infantil dönemlerinde HZ gelişme oranı %55 oranında bulunmuştur. Bu durum infantil dönemdeki HZ enfeksiyonu için en önemli risk faktörünün annenin gebeliği sırasında geçirdiği suçiçeği enfeksiyonu olduğunu düşündürmektedir. Suçiçeği aşısıda canlı zayıflatılmış aşı özelliğinde olduğundan HZ gelişimine sebep olabilir, ancak bu olasılık doğal enfeksiyona göre daha azdır (4). Aşılanma öyküsü alınmayan 48 hastamızın sadece 20’si suçiçeği geçirmiş, diğer 28 hastada ise suçiçeği geçirme öyküsü alınmasada enfeksiyonu subklinik veya in-utero geçirmiş olabileceği düşünülmüştür.

Çocukluk çağı HZ hastalarında immünosüpresyonu ve enfeksiyon durumunu değerlendirmek için lenfosit sayısı, CD4/CD8 oranı ve immünoglobulinlere bakılması önerilmektedir (4). Çalışmada hastalardan rutin olarak istenmiş olan hemogram, ESR ve CRP değerlerinde bir patoloji saptanmamıştır.

HZ enfeksiyonunda tanı klinik olarak konulur. Şüpheli hastalarda Tzank testi yapılarak tanı kesinleştirilebilir (12). Erişkin hastalarda sıklıkla torakal ve lumbar tutulum gözlenirken, çocuklarda servikal ve sakral bölge dermatomları daha sıklıkla tutulur (13). Çalışmadaki hastaların tutulum dağılımında kranial: 4 hasta, servikal: 9 hasta, torakal: 14 hasta, lumbosakral: 17 hasta (17 hastanın 6’sında sakral, 1 hastada ise inguinal tutulum), femoral: 4 hasta mevcuttu. Sakral ve servikal tutulumu olan tüm hastalar ilk 4 yaşta HZ enfeksiyonu geçiren hastalardı. HZ enfeksiyonu geçirme yaşı küçüldükçe tutulum alanları erişkinlerden belirgin farklılık göstermekteydi. Literatürle uyumlu olarak bu çalışmada da erken çocukluk dönemlerinde sakral ve servikal tutulum daha sıklıkla gözlenmiştir (13). Çocuklarda kaşıntı-yanma-batma şikayetleri ağrı şikayetlerine göre daha ön plandadır ve postherpetik nevralji görülme olasılığı çok nadirdir (14). Hastaların 39’unda yanma-batma-kaşıntı hissi belirgindi ve bu hastalarının 10’unda hafif ağrı yakınması vardı. Dokuz hastada ise herhangi bir şikayet yoktu. Hastaların 37’si döküntülerinin başladığı ilk 3 günde hastaneye başvurmuştu. İlk 3 günde hastaneye başvuran 37 hastaya 20-40 mg/kg/gün 4 eşit doza bölünmüş oral asiklovir tedavisi başlandı. Takiplerinde hastaların hiçbirisinde postherpetik nevralji gelişmedi. HZ tipik olarak 2 ila 3 hafta içinde düzelmesine rağmen, sekonder bakteriyel enfeksiyon, motor sinir tutulumu komplikasyonları gözlenebilir. İmmünosüpresyon durumunda daha şiddetli seyredebilir; oküler tutulum, trigeminal sinir tutulumunda fasial paralizi, dissemine HZ, aseptik menenjit, ensefalit, hemiparezi gibi ciddi komplikasyonlar gözlenebilir (15). Çalışmada 1 hastada tanı sırasında, 1 hastada ise tanıdan 4 gün sonra periferik fasial sinir paralizi tespit edilerek, Ramsey-Hunt sendromu tanısı konulmuş ve tedavilerine oral kortikosteroid de eklenmiştir. Ramsey-Hunt sendromu dışında herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır.

Sonuç

HZ çocukluk çağında nadir görülen bir hastalıktır. Bu çalışmada; HZ’in her yaş grubunda görülebildiği, en önemli risk faktörün annenin gebeliği sırasında veya çocuğun yaşamının ilk yıllarında geçirdiği suçiçeği enfeksiyonu olduğu, erken çocukluk döneminde görülen HZ enfeksiyonunun tutulum alanlarının erişkinlerden farklılık gösterdiği ve çocuklar da HZ enfeksiyonu çoğunlukla komplikasyonsuz iyileşebildiği sonuçlarına varılmıştır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışma olduğundan etik onay alınmamıştır.         

Hasta Onayı: Hastalardan fotoğraflarının yayınlanması için onay alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Çıkar Çatışması: Yazar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.