Giriş
İn vivo reflektans konfokal mikroskopi (RKM), stratum korneumdan papiler dermise kadar canlı derideki hücresel yapıları histolojik çözünürlüğe yakın düzeyde görüntüleyen invaziv olmayan bir görüntüleme yöntemidir. Dermatoloji alanında 1995’de ilk prototip RKM kullanılmış ve 2005 yılından sonra da dermatoloji pratiğinde yaygınlaşmaya başlamıştır. Melanositik ve melanositik olmayan deri tümörleri başta olmak üzere büllöz hastalıklar, inflamatuvar hastalıklar ve infestasyonların RKM görüntü özellikleri tanımlanmış olup kozmetoloji alanında klinik araştırma ve uygulamalarda invaziv olmaması nedeni ile tercih edilmektedir (1,2).
Tümöral Deri Lezyonlarının Reflektans Konfokal Mikroskopi Özelikleri
Melanositik veya melanositik olmayan deri tümörlerinde zor karar verilen olgularda RKM tanı koymayı kolaylaştırmaktadır. RKM sayesinde hücresel özelliklerin tanımlanması mümkün olmakta ve benign malign ayrımının yapılmasını sağlamaktadır. Malign lezyonlarda operasyon öncesi ayırıcı tanı yapılması, cerrahisi zor olan tümöral lezyonlarda lezyon sınırının operasyon öncesi belirlenmesi, malign lezyonlarda eksizyon sonrası lokal nükslerin belirlenmesi RKM’nin tümöral lezyonlarda başlıca kullanım alanlarını oluşturmaktadır (3-6).
A. Melanositik Deri Tümörleri
Melanin, güçlü geri yansıma özelliği sayesinde RKM ile kolaylıkla görüntülenir. Bu nedenle RKM ile melanositik lezyonların özellikleri tanımlanmış ve tanı kriterleri belirlenmiştir (7,8).
Melanositik Nevus
Dermal papilla, etrafında sınırda, refraktil hücrelerin belirginleşmesi ile oluşan halka paterni, kenarlı papilla, dermoepidermal bileşkede refraktil hücrelerden oluşan kümeleşme, dermal papillada kalınlaşma gözlenebilir (Resim 1). Hücre yapıları düzenlidir, asimetri izlenmez (9).
Displastik Nevus
Benign melanositik lezyonlarda olduğu gibi halka paterni, dermal papillada kalınlaşma displastik nevüsde de gözlenirken, atipik hücrelerin saptanması ve dermoepidermal bileşkedeki küme yapılarının homojen olmaması, hücresel atipi olması displastik nevusu benign melanositik lezyonlardan ayırır (Resim 2). Malign melanomdan farklı olarak atipik hücreler az sayıda ve genellikle nevusun merkezindedir, belirgin yapısal değişiklik izlenmez (10).
Malign Melanom
Malign melanomda epidermiste yapısal değişiklikler görülür ve normal epidermisde izlenen bal peteği görünümünde bozulma saptanır. Pagetoid olarak isimlendirilen genişlemiş, atipik, polimorfik görünümdeki, parlak hücreler yüzeyel yayılan melanomda epidermisin üst tabakalarına saçılmış şekilde izlenebilir. Pagetoid hücreler oval, yıldızımsı veya fusiform olabilir (Resim 3). Dermal papilla yapıları bozulmuştur (kenarsız papilla). Dermiste atipik çekirdekli hücreler saptanabilir. Tümör hücrelerinin sayısında artış olması, gruplaşması yuva (nest) oluşturması, tümör kalınlığının artmasının veya radyal faza geçişin göstergelerinden biridir.
Nodüler melanomda ise epidermisde yapısal değişiklik, pagetoid infiltrasyon saptanmayabilir. Artmış vaskularite in vivo görüntüleme sırasında izlenebilir, damar çapı artmıştır ve damar içindeki kan elemanları, artmış akım hızı gözlenebilir. Dermisde homojen olmayan hücre kümelenmeleri, atipik çekirdekli hücreler ve nodüler melanom için karakteristik olan serebriform kümeler saptanabilir (11,12).
Lentigo maligna melanomda RKM ile kıl folikül açıklıklarında atipik melanosit, yoğun dendritik hücreler (Resim 4), dermo-epidermal bileşkede kordon benzeri uzantılar, uzamış, dallanan tübüler yapılar izlenir (13).
Hipopigmente ve amelanotik melanomada dermoskopi özellikleri tanı koymak için yetersiz olabilir. RKM ile pigmentasyon olmasa da sitolojik atipi, pagetoid infiltrasyon gibi melanom için tanı koydurucu özellikler saptanabilmektedir (3,14). Tanı koydurucu özelikleri dışında RKM melanom cerrahisi sonrasında lokal nükslerin saptanmasında yol göstericidir (15). Lentigo maligna melanoma gibi anatomik özellikler nedeni ile cerrahi sınırın belirlenmesinin önem kazandığı durumlarda (16,17) ya da cerrahi girişimin kontrendike olduğu durumlarda, topikal tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde RKM başarı ile kullanılmaktadır (18).
B. Melanositik Olmayan Deri Tümörleri
Aktinik Keratoz ve Skuamöz Hücreli Karsinom
Aktinik keratoz (AK), skuamöz hücreli karsinomun (SHK) öncü lezyonudur. AK’ların yaklaşık %8’i invazif SHK’ya ilerleyebilir (19).
AK tanısı genellikle klinik olarak konur ve AK zemininde SHK gelişimini klinik olarak ayırt etmek her zaman mümkün olamayabilir. AK’da histolojik olarak epidermisin alt tabakasına sınırlı keratinosit atipisi izlenir. Bowen hastalığında (in situ SHK) atipi tüm epidermis boyunca izlenir, invazif SHK’da ise dermal invazyon saptanır. RKM ile histopatolojik özelliklerle uyumlu olacak şekilde AK’da atipi daha hafif ve epidermisin alt kısmında lokalizedir (Resim 5) (20). Bowen hastalığında RKM ile epidermis boyunca atipik bal peteği paterni, düzensiz patern, diskeratotik keratinositler ve vaskülarite artışı saptanır (Resim 6) (21). Hedef hücreleri olarak ifade edilen parlak merkezli çevresi koyu renkli hücreler, S şeklinde kan damarları ve parlak inflamatuvar hücreler diğer bulgulardır (22). SHK’da dermal papillada izlenen atipik keratinosit, hedef hücreler invazyon göstergesidir (Resim 7). Fakat lezyon kalınlığı arttıkça görüntü kalitesi ve tanı koydurucu özelliği azalmaktadır. Dudak lezyonlarında epidermisin daha ince olması nedeniyle dermisteki atipik keratinositler RKM ile görüntülenebilmektedir. Premalign, malign ayrımının yapılmasında, biyopsi alınacak alanın belirlenmesinde RKM özellikle faydalıdır.
Bazal Hücreli Karsinom
Bazal hücreli karsinomların (BHK), RKM için karakteristik özellikleri, polarize görüntü veren ve nükleusu uzamış monomorfik tümör hücrelerinin oluşturduğu adacıklardır (Resim 8 ve 9). Tümör adacıkları dermoepidermal bileşke ve dermiste yerleşim gösterir. Tümör adasının periferindeki hücreler uzamış nükleusları ile palizadlanma gösterebilir. Hücre adacıkları sıklıkla hiporefraktil yarık benzeri yapı ile çevrilidir. Yüzeyel kan damarları belirginleşmiş, genişlemiş ve kıvrımları artmıştır. Tümör hücreleri çevresinde ve tümör adacıkları içerisinde inflamatuvar hücreler artmıştır (23).
BHK’nın erken döneminde dermoskopik olarak belirgin bulgu saptanamadığında RKM ile tanı koyucu özellikler belirlenebilmektedir (24). BHK’da alt tiplerin belirlenmesi, preoperatif sınırların belirlenmesi, post-operatif ya da kriyoterapi sonrasında nükslerin erken tespitinde RKM kullanılmaktadır (25,26).
Mikozis Fungoides
Mikozis fungoidesde RKM ile epidermisde bal peteği paterninde düzensizlik, epidermis ve dermal papillada atipik lenfosit izlenebilir (Resim 10). Atipik lenfositlerin gruplaşarak oluşturduğu Pautrier mikroabseleri görüntülenebilir (27).
2. İnflamatuvar Hastalıklarının Reflektans Konfokal Mikroskopi Özellikleri
RKM ile inflamatuvar hastalıklarda görülen histopatolojik özellikler belirlenebilmektedir. Hiperkeratoz, parakeratoz, akantoz, spongioz, vaküoler dejenerasyon gibi patolojik kriterlerin RKM ile özellikleri tanımlanmıştır. İnflamatuvar hastalıkların RKM özellikleri histopatoloji ile korelasyon göstermektedir. RKM’nin invaziv olmaması ve tekrarlanabilir olması inflamatuvar hastalıklardaki dinamik olayların gözlenmesine ve patofizyolojisinin anlaşılmasına yardımcı olmaktadır.
A. Psoriasis
Psoriasisde RKM ile parakeratoz, hiperkeratoz, Munro mikro absesi, akantoz, dermal papilla çapında artış, papilla etrafındaki parlak halkada kaybolma (kenarsız papilla) tanımlanmıştır (Resim 11). RKM ile nötrofillerin epidermise migrasyonu ve akümülasyonu in vivo olarak görüntülenebilmektedir (28). Psoriasisli hastalarda tedavi etkinliği RKM ile izlenebilmektedir (29). Kenarsız papillaların azalması tedavi etkinliği ile uyumlu bulunmuştur
B. Kontakt Dermatit
Spongiosis, vezikül oluşumu, ekzositoz RKM ile görüntülenebilmektedir (Resim 12). Ayrıca irritan kontakt dermatitte saptanan keratinositlerde ayrışma, nekrotik keratinosit, parakeratoz varlığı allerjik kontakt dermatitle ayırıcı tanısında yardımcı olmaktadır (30,31).
C. Liken Planus
RKM ile vaküoler dejenerasyon, nekrotik keratinosit, inflamatuvar hücreler gösterilmektedir. Psoriasisde görülen kenarsız papillalardan farklı olarak liken planusda papillalarda dejenerasyon meydana gelmekte, papillanın yapısı bozulmaktadır (Resim 13) (32).
3. Büllöz Hastalıklar
RKM ile büllöz hastalıklarda bülün seviyesi belirlenebilmektedir, pemfigus vulgarisde epidermis seviyesinde bül izlenirken büllöz pemfigoidde epidermisden dermise geçiş sonrasında bül izlenmektedir (Resim 14 ve 15) (33,34).
4. İnfestasyonlar
RKM ile uyuzda parazit, yumurta ve feces, mikozlarda ince uzun dallanan yapılar şeklinde hifalar ve demodesiozisde foliküle yerleşmiş olan demodex parazitleri görüntülenebilmektedir (Resim 16-18) (35-37).
5. Kozmetik Uygulamalar
RKM deri yaşlanmasının neden olduğu epidermis ve papiller dermisdeki histolojik değişiklikleri görüntüleyebilmektedir. Yaşlanma ile oluşan papiller indeksde azalma (papilla sayısı/mm2), bazal tabaka kalınlığında azalma ve granüler tabaka kalınlığının artması RKM ile gösterilebilmektedir. Kollajen yapısı belirlenebilmektedir, yaşlanma ile kalınlaşmış kabalaşmış kollajen ve fotoyaşlanmanın göstergesi olan parlak kıvrık görünümlü solar elastoz da saptanabilmektedir (Resim 19) (38). Buna ek olarak, kozmetik ürünlerin uygulanması sonrası ya da kimyasal peeling, lazer tedavisi gibi girişimsel işlemler sonrası epidermis ve papiller dermisde olan değişiklikler dinamik olarak saptanabilmekte ve takip edilebilmektedir (39-41).
Sonuç
RKM melanositik ve melanositik olmayan tümörlerde, benign malign ayrımının yapılmasında yol göstericidir. Malign lezyonlarda biyopsi alınacak yerin belirlenmesi, operasyon öncesi cerrahi sınırların belirlenmesi, cerrahi uygulanamayan, topikal tedavilerin kullanıldığı olgularda tedavi etkinliğinin takibi, cerrahi sonrası nükslerin takibi olmak üzere geniş kullanım alanı bulunmaktadır. Bunun yanında inflamatuvar hastalıklarda tanı koyma ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi, infestasyonların gösterilmesi ve kozmetik uygulamalarda kozmetik ürünlerin etkinliğinin ve kozmetik işlemlerin etkisinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.